Кто такой Стивен Векснер?
Стивен Векснер — один из самых известных колопроктологов в мире. Он первым в мире сделал лапароскопическую тотальную колпроктэктомию — самую большую операцию на толстой кишке. Он один из пионеров лапароскопии, малоинвазивной хирургии.
Человек, который написал и внедрил кучу разных вещей. У всех, кто занимается моей профессией, на слуху шкала недержания Векснера.
Это шкала его имени?
Именно. Он уже вошел в историю, и ему больше ничего не надо. Он был президентом Американского общества гастроинтестинальных хирургов, был президентом Американского общества колоректальных хирургов, одним из самых молодых членов правления Американского колледжа хирургов. Человек-легенда.
Вы называете его своим учителем?
Да, это наставник, это мой друг и просто отличный человек, которого я вначале очень сильно боялся, а сейчас просто немного опасаюсь (смеется). Потому что его мнение для меня весомее, чем мнение всех остальных в моей профессии.
Почему его мнение так важно?
Его резюме занимает пятьсот страниц, без шуток. Если кто-то просит: «А вы не могли бы CV прислать», его секретарша отвечает: «А вам какой том — первый второй, третий, четвертый?» Они говорят: «А все давайте». Она спрашивает: «А у вас принтер хорошо заряжен?» Они: «А что такое?» Она: «Там пятьсот страниц».
Стивен — это просто живая легенда, уровня знаний, опыта, которого я, наверное, никогда не достигну, но к которому всегда буду стремиться.
Вы познакомились с ним, когда приехали в Штаты в 2005 году на стажировку. Как вам это удалось?
Приехал на стажировку по президентской стипендии.
Как вы поняли, куда именно вам ехать?
Было два варианта. Либо самый главный колопроктологический госпиталь в Лондоне, который гремел во всем мире в 1960–1970-х, но сейчас уже не является таким. Либо Кливлендская клиника, с двумя корпусами: один — в Огайо, где холодно и противно, как иногда в Москве, а другой — во Флориде.
Я поехал во Флориду, в Форт Лодердейл, Вестон. Там, где работает Стивен.
Откуда вы знали тогда, куда ехать?
К тому времени я уже писал диссертацию по колопроктологии, всегда интересовался вопросами профессии, читал статьи. Статьи, кстати, активно скачивались совершенно разными сложными способами, тогда же не было Sci-Hub. В библиотеку лениво было ходить, поэтому все в интернетах их «тырили», как могли.
Петр Владимирович Царьков дал хороший совет — поехать к Векснеру, и я ему последовал.
До этой стажировки вы ездили куда-нибудь?
Ездил в Германию, там почти семь месяцев провёл в клинике Гроссхадерн, Мюнхен. Смотрел и участвовал в пересадках поджелудочной железы и почки.
А до этого еще, когда был молодым, ездил работать плотником, зарабатывать в летние месяцы денежки в Америку, там хорошо плотникам платят, как и врачам (смеется). Я люблю плотничать.
Плотником?
Да. У меня был специальный ремень, каска, я мог правильно махать молотком, знал, что такое two by four и two by six.
И что такое two by four?
Это стандарт бруска в плотницком деле.
Вы приехали в Кливлендскую клинику в 2005 году. Как Вы можете описать свои ощущения от того, что Вы увидели?
Ну, вначале я просто был удивлен тем, что в госпитале все есть. В количествах, которых хватает, а если не хватает, то оно очень быстро появляется на полках. Даже было много того, что не использовалось и становилось просроченным. Оно выкидывалось прям сразу же в мусор. Потом, правда, оно собиралось и аккуратно в посылках рассылалось друзьям по почте. Или, если кто ехал в Америку в гости, они забирали сумки оборудования, студентам показывать.
А в целом поразила отлаженная система и просто системность. К сожалению, даже до излишнего бюрократизма и до идиотизма доходящая. Но это защита системы от дураков.
Вы можете сравнить какую-то отечественную клинику с Кливлендской клиникой?
По глобальности, отлаженности потоков — ЛРЦ, когда я был там в гостях. Это была система, которая давала работать врачам и зарабатывать руководству. ЛРЦ, наверное, самая была близкая система. Сейчас пытается «Медси» строить что-то похожее. Удачи коллегам.
Вы проработали в Кливлендской клинике почти четыре года, а ваш грант составлял около 18 тысяч долларов от 30 ожидаемых... На что вы смогли прожить там столько времени?
Как сейчас помню. Мы намываемся со Стивеном в операционную, холодная еще вода была. Я говорю: «Ну, я тогда потихонечку завершаю, все классно, все получилось, спасибо за школу». А он удивился, он же не вникает, откуда и какие деньги, откуда приехал research fellow, он думал, мы же Россия, богатая страна. Как Южная Корея.
Я говорю: «Деньги все, ёк». Он такой: «Ну, завтра поговорим». И уже на следующий день выбил мне на год оплачиваемую стипендию со страховкой, со всеми делами. Договорился с одной из крупных компаний. Он вообще человек со связями и видением перспектив.
Вы ассистировали в операционной в США?
Да, мы много оперировали, и такое уже никогда не повторить. Не думаю, что кто-то из русских с визой, как у меня, мылся на операции в Америке за последние семнадцать лет. Законы стали жестче после 9/11.
Что вы получили по результатам этой стажировки?
Ничего, что было бы ценно в России сразу. Хотя для себя понимаю, что, возможно, на сегодняшний день я один из немногих в России, видевший самую разнообразную, самую современную колоректальную хирургию в таком количестве. У меня есть лишь один укор Стивену Векснеру: он показал новые горизонты, достижимые горизонты к которым очень долго идти. Заставил быть начитанным и ориентироваться в профессии, потому что помимо работы с пациентами и операций я готовил ему все лекции почти 3 года. Все его передовые лекции. И это колоссальная школа.
У него каждый год есть человек, который занимается его лекциями, сам он лекции не готовит. Он говорит, когда у него будет лекция, намечает план, о чём он будет говорить, канву и структуру. Ты все выбиваешь из библиотеки и плотно на 2-3 недели в эту тему погружаешься. Как минидиссертация. Поэтому по любой теме колоректальной хирургии могу сказать что угодно, с фактами.
Ну и плюс мы большинство вещей делали сами в операционной. И пусть не обижаются друзья, но, когда мне после этого что-то начинают говорить и рассказывать о новом, я такой: «Ну да, расскажите!» (смеется).
После окончания вы получили какой-то формальный статус?
Clinical research fellow. Это значит, что ты окончил колоректальную клиническую исследовательскую ординатуру.
Вы можете оперировать в США?
Сейчас нет.
Почему вы уехали?
Предложили руководящую должность в одном институте. Плюс отцу еще стенты поставили. Плюс я еще ленивый. А тут такие перспективы.
Правда, замдиректора я так и не стал, повезло. Я бы сейчас был совсем другим, совсем-совсем другим, необязательно нравящимся себе. И хорошо, что это не произошло.
Когда вы приехали туда, как вы себя оценивали?
Я уже себя полубогом хирургии считал (смеется). Но, правда, в первые четыре недели у меня это сбилось, и ведь не последний студент был, красный диплом, член Совета молодых ученых, научный факультет окончил, стажировался в Германии... Я приезжаю, а но-шпы-то нет. Как жить-то? Анальгина тоже нет, метамизол у них, они почти не используют его. Как обезболивать, как назначения писать?
Полгода я напоминал себе своего отца, который тоже уехал с позиции очень опытного экстренного и общего хирурга, будущего заведующего в Пятигорске. Он уехал в специализированный НИИ колопроктологии, где он внезапно понял, что люди, которые там работают, близки к уровню небожителя в профессии. И первые полгода надо тупо наверстывать то, чего не знал.
Какие три вещи бросаются в глаза в нашей медицине после США?
Недообследование пациентов. Нельзя без КТ и МРТ выйти на рак прямой кишки, нельзя. Одно движение пальцем ничего не решает, надо заниматься диагностикой правильно.
Много хирургов застыли, их может увлечь только необычное что-то, а так им неинтересно, скучно, и они учебник открывать не будут, а журнал не открывали последние лет пятнадцать. То есть там, где тяга к самообразованию закончилась, там закончилось развитие как профессионала.
Кашляют, чихают в ладонь, кулак. Потому правильно в рукав в сгиб локтя. Если кашляешь в ладошку, а потом за ручку схватился, поздоровался за руку — передал инфекцию. Известно же, что много дней бактерии или вирус гриппа остаются на ручке дверей.
Вы себя называете американским хирургом или российским?
Калмыцким (смеется). У меня же документы оформлены в Республиканской больнице Калмыкии, я же там оперирую регулярно. Для простоты понимания можно назвать американизированным хирургом. То, что мы сейчас делаем в нашем центре и госпитале здесь, это очень американская медицина.
Вы стали Fellow of American College of Surgeons?
Хуже, я еще накануне был избран Fellow of American Society of Colon and Rectal Surgeons.
FASCRS и FACS?
FASCRS и FACS, в России такого нет.
Вы единственный?
Да.
Какие перспективы у человека в России заболеть колоректальным раком, как этот рак диагностировать на ранней стадии, как лечить и какие шансы не умереть?
В России каждый год заболевает колоректальным раком около 60-80 тысяч человек. Это много.
Колоректальный рак относится к одному из двух видов рака, которые можно поймать не только на ранней стадии, но и предотвратить. В отличие от рака легкого и рака простаты, который либо есть, либо нет, мы можем обнаружить колоректальный рак на стадии полипа и убрать его. Это крутейшая штука.
Полип несет в себе потенциальный риск рака, если это аденоматозный (железистый) полип. Стандартная судьба российского пациента — это в 60 лет неожиданно загреметь в экстренную хирургию с кишечной непроходимостью. Опухоль выросла из полипа до такого размера, что перекрыла просвет кишки, человеку плохо, его тошнит, и это настоящая непроходимость. Чаще всего есть метастатические поражения либо лимфоузлов, либо печени и/или легких.
Так как КТ в приемном отделении для каждого такого пациента выполняют нечасто, так делают у меня и еще в нескольких десятках передовых больниц в России, у всех остальных — рентген брюшной полости или УЗИ — на которых ничего не видно, только раздутые петли кишки, анализы плохие, живот плохой, стула нет. Покапали, полечили, берем на операцию, на операции находим опухоль, делаем слабенькую операцию по качеству — и все. Про удаление лимфоузлов для правильного стадирования даже не говорим. В экстренной хирургии основная задача — спасти жизнь, все эти лимфодиссекции иногда просто нет возможности выполнять. Нет опыта или оборудования.
Получается, мы уже изначально неправильно правила этой игры колоректального рака выбрали.
А как надо?
Обычному человеку, без близких родственников с колоректальным раком, полипами, без язвенного колита, болезни Крона лишь в 45-50 лет надо пойти и сделать эндоскопическую колоноскопию. Мы пытаемся предотвратить рак на стадии полипа. Убрать полипы и забыть на 3-5-10 лет в зависимости от их размера, количества и гистологии.
Есть виртуальная колоноскопия (КТ-колонография) — это сочетание компьютерной томографии, специальной программы и опыта рентгенолога. Собственно, никаких эндоскопов, необходимости седации. Лишь КТ и раздутая кишка после специальной несложной подготовки. Видны 95% полипов более 5 мм. Есть сложности с плоскими полипами, но хоть так. Любой способ снизить заболеваемость колоректальным раком хорош. Главное, чтобы уж не так дорого. Ведь есть ДНК-тест кала на рак толстой кишки. Очень точный, но стоит от 600-700 долларов за штуку.
Есть другой вариант «поймать» полип, кроме плоских. Недорогой иммунохимический тест на скрытую кровь. Если в двух словах, то при росте полипы травмируют слизистую кишки, и она выделяет кровь, невидимую глазу, но которую достаточно определяет тест. Это, конечно, не так точно, как колоноскопия, но он стоит 200 рублей, и вы его делаете ежегодно.
Если у вас одна полоска — хорошо, если две — значит, у вас может быть полип, который уберут, и не будет рака. Это не 100% полип или рак, это может быть язвенный колит, условно тяжёлый пародонтоз или язва желудка. Или что-нибудь другое. Из ста положительных тестов, действительно положительными на рак будут только один-три. 20-30% будут полипы. И это хорошо!
Если человек видит, что что-то есть на колоноскопии, что ему нужно делать?
Если полипы меньше сантиметра, например пять миллиметров, и они гиперпластические, то раз в десять лет колоноскопию делать. Эти полипы в рак не перерождаются.
Если они аденоматозные, то они могут превратиться в рак, надо в зависимости от размера и количества каждые два года — пять лет делать колоноскопию и каждый год — иммунохимические тесты на скрытую кровь.
Наши хирурги реально удалят полип по ОМС?
Да, но сложно. Сейчас меня включили в рабочую группу по полипам эндоскопического общества, пытаемся договориться, как и когда полипы убирать. В США чаще всего так: увидели полип — сразу его убрали, если пациент не принимает аспирин и другие препараты, влияющие на свертывание крови. Ну, кроме очень крупных.
А в России как... Пришла какая-нибудь бабушка в городскую поликлинику, ей никто полип больше 1 см убирать не будет. Они от него кусочек отщипнут, чтоб проверить — рак или не рак. Потом пошлют на вторую колоноскопию, а то и на третью. Она не дойдет, потому что она уже один раз сделала и поняла, как это неприятно.
Вот если мы это будем делать правильно и донесем до 25% населения, что это не так больно, что это можно сделать под седацией, что это нестрашно, то мы уже при нашей жизни увидим снижение заболеваемости колоректальным раком.
Это ваша цель?
Да. Когда Рональд Рейган в 80-е заболел колоректальным раком, он «заставил» всю страну услышать об этом и пойти на скрининг, и они этот рак победили.
Как в Финляндии победили рак шейки матки, представляете? Они всех женщин через тест Папаниколау прогонять стали — и все, рака шейки матки у них почти нет. Добро должно быть с кулаками. Бороды брили, может и сейчас надо брить, только колоноскопически.
Источник: pavlova.dog
